择期手术的30、90和365天，是医疗需要还是绩效时钟？

Geoffrey Chen

《当数字开始做决定》· 第二季“当指标成为目标”· 第二篇

一、第九十天和第九十一天之间发生了什么？

设想两名病情相近、都被列为Category 2的择期手术病人。一人在进入正式等候名单后的第89天接受手术，另一人在第91天接受。对前者，医院完成了“临床上应在90天内进行”的目标；对后者，记录出现逾期。两天的现实差异很小，绩效身份却不同。

如果管理者每天看到即将越过90天的名单，把空出的手术时段优先给第二个人，这可能是一项合理行动：没有时钟，长期等待容易被日常紧急工作不断推后。但如果医院通过改变紧急类别、推迟把病人放入正式名单，或把资源集中在最容易按时完成的病例来改善报表，时钟显示的进步就未必等于病人从第一次求医开始等得更短。

择期手术指标比急诊四小时目标更能说明“测量边界”的力量。30、90和365天看起来在测量病人的等待，实际上只测量一段经过制度定义的等待：从正式进入手术等候名单，到被移出名单，扣除若干“不准备接受治疗”的日子。时钟从哪里开始、何时暂停、谁被列入，都会改变数字。

二、三个期限从哪里来？

澳洲全国定义把择期手术分为三个临床紧急类别：Category 1是临床上应在30天内进行的手术，Category 2为90天，Category 3为365天。分类由治疗临床人员根据病情判断，并可在等候期间复查后改变。AIHW：《National definitions for elective surgery urgency categories》

这里的“elective”并不等于可有可无。它表示手术并非必须在24小时内作为急诊完成，可以预先安排。白内障、关节置换、疝修补等手术可能显著影响视力、疼痛、活动能力、工作与照护责任。等待中的损失并不因为被称为择期就消失。

三个类别也不是精密预测某个个体在第几天恶化。它们把多维的临床需要——疼痛、功能受限、病情进展风险、治疗获益和个人处境——压缩成可管理的时间范围。医院需要据此排序、安排手术室和报告逾期情况。没有分类，有限资源仍会被分配，只是理由更不透明、更依赖局部关系和即时压力。

因此，期限既是医疗判断，也是绩效时钟。它的正当性来自临床目的；它的制度功能则是把目的转成可追踪的承诺。问题不在于二者只能选一，而在于绩效功能会不会反过来改变临床判断。

三、官方“等待时间”遗漏了哪一段？

AIHW对2024—25年度数据的方法说明写得很清楚：报告中的天数从病人被放入等候名单开始，直到移出名单；“不准备接受治疗”的日期会扣除。如果病人在等候中被调高紧急程度，先前处于较低类别的部分时间也可能不计入最终等待。更关键的是，从GP转诊到首次见专科医生的时间不在全国择期手术等候统计中，因为该信息不可得。AIHW：《Elective surgery waiting times 2024–25 appendixes》

这意味着一个人主观经历的“我已经等了一年”，在指标里可能只有四个月。前八个月用于等待专科门诊、检查和决定是否手术；正式名单时钟后来才开始。统计没有算错，它回答的是一个较窄问题。

边界还影响地区比较。AIHW指出，部分州的病人从一家医院名单转到另一家时，第一段等待不会纳入第二家上报的时间；新南威尔士州则保留从原始列名日期到入院的完整期间。官方附录还提醒，各司法管辖区在紧急类别分配上存在明显差异，因此依赖类别的“逾期比例”可能不具可比性。

一个制度如果只发布容易取得的名单内时间，公众会自然把它理解为完整就医等待。此时问题不是数据错误，而是指称范围不透明：部分知识被精确保存，整体经历却没有任何单一记录负责。

四、目标会怎样改变排程？

当医院必须降低逾期人数时，至少有四种适应方式。

第一，增加真实能力：延长手术室使用时间、改善术前准备、减少临时取消、增加术后床位和人员。这会同时改善数字与现实。

第二，优先处理接近期限者。对两个临床需要相近的人，让等得更久者先做，符合“依次治疗”的公平原则。但如果为了阻止一个Category 3病例跨过365天，而推迟一个尚未接近90天、临床风险却更高的Category 2病例，期限本身可能取代整体判断。

第三，选择较容易完成的病例。短手术可以更快降低等候名单人数和逾期比例，复杂病人却需要更长手术时间、重症床位或多学科协调。单看“完成多少”和“按时多少”，组织可能得到避开复杂病例的激励。

第四，管理指标边界：延后列名、将病人标为暂不准备、转移名单，或通过重新分类改变截止日期。并非每次状态改变都是规避——感染需要先治疗、病人主动延期、病情变化都是真实理由。正因为状态有合法用途，审计不能只寻找异常代码，还要检查理由和群体分布。

这四种方式说明，绩效目标不是对医院的被动观察。目标加入排程以后，成为决定谁先获得手术的一项实际因素。

五、现有数字能告诉我们什么？

AIHW报告显示，2024—25年度，已经从公立医院名单入院接受择期手术的人中，50%在45天内入院；6.0%的入院者等待超过365天。不同手术差异很大：透析通路手术的中位等待为15天，白内障摘除为106天，鼻中隔成形术为320天。AIHW：Elective surgery

这些数字有真实价值。它们能显示系统压力、手术类别差异和多年趋势，也能让政府不能只用个别成功故事代表整体。

但它们不能单独回答三件事：尚未进入名单的人等了多久；因等候而恶化、转为急诊或自费离开公立系统的人发生了什么；同一个逾期比例是否来自一致的临床分类。统计主要描述完成等待或某一时点仍在名单中的人，容易形成幸存者视角。

若一家医院把中位数从50天降到40天，却让最久等待者更久，不能简单称为全面改善。若逾期率下降是因为重新分类，病人的状况没有改变。相反，即使某年逾期率暂时上升，若医院开始接收过去被排除的复杂病人，数字恶化也不一定表示公平变差。

判断真实改善，需要把名单内时间与转诊到专科的时间、取消次数、临床恶化、退出原因、病例复杂度和病人报告结果连起来。

六、维成论所看见的不是一条名单，而是一条形成链

择期手术“等待时间”常被想象为病人站在一条固定队伍中，位置随着时间自然向前移动。真实结构却由GP转诊、专科门诊、检查、临床分类、病人准备、手术室、麻醉、病床和出院支持共同形成。没有任何一个人掌握全部等待，也没有一只时钟覆盖全部过程。

30、90和365天是一种Forced Structure：制度必须把连续且不同的需要压缩成有限类别，才能大规模协调。压缩本身并非不公；它甚至是使承诺可见的条件。风险出现在结构把自己能够记录的那一段误认成病人的全部现实，并用分类成绩对机构施加强烈单向压力。

更好的做法不是取消分类、回到无人能说明理由的自由裁量，而是让分类保持可穿透性：病人知道自己何时进入名单、属于哪一类、理由是什么、时钟何时暂停；临床状况变化时能申请复查；管理者能看见名单之前和名单之外的等待；审计者能比较不同医院的分类习惯和复杂病例流向。

结论：期限应当保护病人，而不是保护报表

30、90和365天应当保留为临床承诺和资源预警，但不应成为单独评价医院或机械决定排程的终点。期限附近的病人需要得到注意，然而第89天与第91天的差异不能自动压过疼痛、恶化风险、功能损失和已经在名单之外等待的时间。

我认为最低改革方向有四项：公布从GP转诊开始的端到端等待；同时报告中位数、长尾、逾期和退出原因；定期审计紧急类别与“暂不准备”状态；对复杂病例和跨院转移作风险调整并保留完整时间。病人还应能获知自己的类别和列名日期，并在情况变化时取得临床复核。

一个好的绩效时钟会让长期等待无法被遗忘；一个坏的绩效时钟则让组织学会在时钟开始以前、暂停期间和计算边界之外安置问题。选择哪一种，不取决于数字是否准确，而取决于制度是否愿意对整条等待链负责。

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